Съдържание

• Какво представлява болестта на Алцхаймер
• Кои са най-честите симптоми на болестта на Алцхаймер
• Стадии на развитие на Алцхаймер
• Диагностика на болестта на Алцхаймер
• Терапия при болестта на Алцхаймер
  • Медикаментозна терапия
  • Немедикаментозна терапия и ролята на невропсихолога
• Рискови фактори за развитие на болестта на Алцхаймер
• Превенция на болестта на Алцхаймер

Какво представлява болестта на Алцхаймер

Епидемиология на Болестта на Алцхаймер (Alzheimer disease)

Болестта на Алцхаймер се развива бавно и постепенно, обикновено около 10-15 години, като започава с леки нарушения в паметта и достига до тежки затруднения в ежедневното функциониране (деменция), като нарушава сомостоятелността на пациента.

Деменцията е упадък на множество когнитивни функции, докуменитран чрез задълбочено невропсихологично изследване, нарушаващ изпълненеието на ежедневните дейности и самостоятелността. Според DSM 5, терминът деменция е заместен от значимо неврокогнитивно нарушение.

Кои са най-честите симптоми на болестта на Алцхаймер

Болестта на Алцхаймер обикновено започва незабележимо и се развива прогресивно. В началото, промените в мозъка са на невробиологично ниво и не се изразяват с когнитивни нарушения. Появата на първите когнитивни затруднения са причина за търсене на помощ. При всеки човек симптомите могат да се проявят в различен ред и с различна интензивност. Най-познатият симптом е загубата на памет, но напредването на заболяването и увредата на мозъчните тъкани водят до затруднения и в други когнитивни области, засягащи вниманието, организацията на мисълта, планирането на действия, ориентацията във ремето и пространството, говора.

Стадии на развитие на Алцхаймер

Преклиничната фаза на болестта на Алцхаймер може да започне 10–20 години преди появата на първите симптоми. В този период в мозъка вече протичат невробиологични промени, като натрупване на бета-амилоид и протеин тау, но когнитивното функциониране е запазено. При стандартни невропсихологични тестове, в преклиничната фаза не се установяват значими отклонения, а ежедневните дейности са напълно съхранени

Леко когнитивно нарушение

Лекото когнитивно нарушение (ЛКН) или Mild Cognitive Impairment (MCI) представлява междинно състояние между нормалното възрастово стареене на мозъка и развитието на деменция. То се характеризира с обективно установими когнитивни затруднения, които са по-изразени от очакваното за възрастта и образователното ниво на човека, но без съществено нарушение на ежедневното функциониране.

Най-често засегнатата когнитивна сфера при ЛКН е паметта (паметово ЛКН / amnestic MCI), особено епизодичната (скорошната) памет, като се харектиризира с:

• по-често забравяне на скорошни събития или разговори,
• нужда от записки и напомняния,
• затруднено усвояване на нова информация.

Възможно е обаче ЛКН да засяга и други когнитивни функции, като внимание, език, екзекутивни функции или визуално-пространствени умения.

Съществена характеристика на ЛКН е, че ежедневните дейности и самостоятелността са запазени. Човекът може да изпълнява обичайните си ангажименти, да се грижи за себе си и да води социален живот, макар често с по-голямо усилие или компенсаторни стратегии. Това отличава ЛКН от деменцията.

От клинична гледна точка ЛКН е хетерогенно състояние. При част от хората когнитивните затруднения остават стабилни или дори се подобряват, особено когато са свързани с обратими фактори като депресия, тревожност, нарушения на съня или прием на медикаменти. При други обаче ЛКН представлява ранен етап на невродегенеративен процес, като рискът от преминаване към болестта на Алцхаймер е по-висок, особено при т.нар. амнестичен тип ЛКН (прогресията към БА е 10-15% годишно).

Диагнозата на ЛКН се поставя въз основа на:

• субективни оплаквания от пациента и/или близките,
• обективно доказани когнитивни нарушения при невропсихологично изследване,
• запазено ежедневно функциониране,
• липса на критерии за деменция.

Ранното разпознаване на леко когнитивно нарушение (ЛКН) е от съществено значение, тъй като при част от хората то представлява ранен клиничен етап на невродегенеративен процес, най-често болестта на Алцхаймер.

Научните данни показват, че при амнестичния тип ЛКН рискът от прогресия към деменция е значително по-висок в сравнение с общата популация. Навременната диагностика позволява системно проследяване на когнитивните функции във времето, по-ранно откриване на ускорен когнитивен спад и по-точно диференциране между стабилни и прогресиращи форми ЛКН. Това създава възможност за ранно прилагане на медикаментозни и немедикаментозни интервенции, като когнитивна стимулация, контрол на сърдечно-съдовите и метаболитните рискови фактори и оптимизиране на начина на живот, които имат потенциал да забавят функционалния упадък и да поддържат мозъчното здраве за по-дълъг период.

Ранното разпознаване на лекото когнитивно нарушение е от важно значение, тъй като позволява проследяване във времето, навременно откриване на прогресия и предприемане на подходящи интервенции, насочени към когнитивното и мозъчно здраве.

Ранен (предементен) стадии

Промените обикновено започват постепенно и незабележимо. При хора в активна трудова възраст първите затруднения често се проявяват в професионалната дейност – понижена ефективност, по-бавно изпълнение на задачи, допускане на повече грешки или трудности при справяне с нова информация. При пенсионери и по-малко активни лица измененията често се подценяват или погрешно се приписват на нормално стареене, преумора или стрес.

Най-характерният и най-добре документиран ранен симптом е нарушението на епизодичната памет (за скорошни събития), свързано с трудности при формирането и задържането на нови спомени. Човек може да забравя скорошни разговори, уговорки, имена, наскоро извършени действия, както и къде е оставил лични вещи. Тези пропуски са по-чести и по-изразени от очакваното за нормалното стареене.

Често се наблюдават и леки езикови нарушения, най-вече под формата на аномия – затруднение в намирането на точната дума. Речта може да стане по-опростена, с използване на общи или заместващи понятия, без съществено нарушение на граматиката в този етап.

Възможни са начални нарушения в екзекутивните функции, включително:

• затруднено планиране
• понижена когнитивна гъвкавост
• трудности при изпълнение на по-сложни или многостъпкови задачи

Социалното функциониране в ранния стадий обикновено е относително запазено, но могат да се появят фини промени в поведението, като понижен интерес към обичайни дейностия.

Често се наблюдават афективни симптоми, особено депресивни прояви и/или повишена тревожност, които могат да предшестват или да съпътстват когнитивните нарушения. Те не са специфични сами по себе си, но са чести в ранния стадий на заболяването.

Характерно за този етап е, че близките хора обикновено първи забелязват промените, докато самият болен често не си дава сметка относно собствените си затруднения.

Умерен (дементен) стадий

Това е най-дългият стадий от протичането на болестта. В него когнитивните и поведенческите симптоми стават ясно изразени и значимо нарушават ежедневното функциониране, поради което болният вече се нуждае от помощ в ежедневието.

С напредването на заболяването нарушенията в паметта се задълбочават. Болният започва да забравя имена на близки хора, скорошни събития и често повтаря едни и същи въпроси или разкази, без да осъзнава това. Нарушена е способността за задържане и извличане на информация, а усвояването на нови умения е силно затруднено.

Наблюдава се изразена дезориентация:

• за време (ден, дата, част от денонощието)
• за място (включително в позната среда)
• понякога и за хора

Появяват се съществени затруднения при изпълнението на ежедневни дейности, като обличане, приготвяне на храна, управление на пари или прием на медикаменти. Това отразява комбинирано нарушение на паметта, екзекутивните функции, засягащо практическите умения.

В този стадий често се развиват характерни кортикални нарушения, включително:

• афазия – прогресивно влошаване на изразяването и разбирането
• апраксия – затруднение при изпълнение на целенасочени движения и действия
• агнозия – затруднено разпознаване на предмети, лица или ситуации.

Вземането на решения е значително затруднено, а способността за планиране и самостоятелна организация е силно нарушена.

Чести са афективните и поведенческите промени, сред които:

• тревожност,
• раздразнителност,
• депресивни симптоми,
• емоционална лабилност.

Нерядко се наблюдават неспокойствие, ажитация, подозрителност и недоверие. При част от пациентите се развиват психотични симптоми, като:

• халюцинации,
• параноидни идеи.

В този стадий често се появяват и нарушения на съня, включително:

• трудно заспиване,
• чести нощни събуждания,
• объркване на деня и нощта (нарушен циркаден ритъм).

Късен стадий

С напредването на болестта настъпва тежък глобален когнитивен и функционален упадък. Болният губи способността да се грижи за себе си и става напълно зависим от околните за всички основни дейности от ежедневието.

Паметта е тежко нарушена. Човекът губи ориентация не само за време и място, но и за собствената си личност. Често е неспособен да разпознава близки хора, включително членове на семейството. Спомените, както за скорошни, така и за по-отдалечени събития, са почти напълно загубени.

Езиковите нарушения са значими – речта може да се редуцира до отделни думи, неразбираеми звуци или напълно да липсва (мутизъм). Разбирането на речта също е силно ограничено, което значително затруднява комуникацията.

Освен изразения когнитивен дефицит, в този стадий се наблюдава и значително намалена способност за контрол на поведението. Понякога болният може да проявява неподходящо или смущаващо поведение, като:

• викане, хвърляне на предмети,
• физическа или вербална агресия,
• безцелно разхождане (в по-ранната част на стадия).

Нарушеното възприятие и тежките когнитивни дефицити водят до това, че помощта от околните може да се интерпретира като заплаха или критика, което може да предизвика защитни реакции, страх или агресия. Тези реакции не са умишлени, а резултат от дълбоко нарушеното разбиране на ситуацията.

Поради тежкото нарушение на краткосрочната памет и дезориентацията, може да се наблюдава:

• постоянно повтаряне на едни и същи думи или поведенчески модели,
• повишена нужда от внимание,
• неспособност за разбиране, забравяне, че дадени събития вече са се случили.

В този стадий настъпва и тежък функционален упадък:

• загуба на способността за самостоятелно ходене,
• инконтиненция,
• тежки нарушения на гълтането и храненето,
• висок риск от аспирация, недохранване и дехидратация.

На този етап болният се нуждае от постоянни грижи. Медицинските усложнения зачестяват: инфекции (особено пневмонии), декубитални рани, настъпва общо физическо изтощение.

Диагностика на болестта на Алцхаймер

Основната задача за диагностициране на болестта на Алцхаймер е да се установи наличието на деменция, да се определи дали причината е вероятна болест на Алцхаймер и да се изключат други потенциално обратими или не други мозъчни заболявания с подобна симптоматика.

Диагнозата се поставя въз основа на комбинация от клинични, невропсихологични и параклинични данни при съвместна работа на мултидисциплинарен екип, включващ общопрактикуващ лекар, невролог, невропсихолог.

Клинично интервю и клиничен преглед

Диагностичният процес започва с подробен клиничен разговор с пациента и с неговите близки или лицата, които се грижат за него. Особено значение има т.нар. субективно когнитивно оплакване, изразено от пациента и/или обкръжението му. Оценяват се:

• характерът и честотата на забравянията,
• трудности с ориентацията за време и място,
• проблеми в ежедневното функциониране (управление на финанси, прием на лекарства, организация),
• промени в навиците и начина на живот,
• промени в личността, раздразнителност, депресивни или тревожни симптоми.

Клиничният и неврологичният преглед цели да установи когнитивния статус и поведението, както и да открие признаци за други неврологични или системни заболявания.

Оценка на когнитивните функции от невропсихолог

Първоначално се прилагат кратки скрининг тестове за оценка на когнитивния статус, състоящи се от разнобразни въпроси и задачи. Те помагат да се прецени дали има данни за деменция и каква е тежестта ѝ.

Когато резултатите са неясни или се изисква по-прецизна оценка, се провежда цялостно невропсихологично изследване. То обикновено продължава между 1 – 2 часа и изследва:

• памет,
• внимание,
• език,
• екзекутивни функции,
• визуално-пространствени умения,
• емоционално състояние и поведение.

Невропсихологичното изследване е ключов елемент в диагностиката, тъй като позволява:

• разграничаване между дементни прояви и нормално стареене,
• диференциация от леко когнитивно нарушение ЛКН,
• изключване на депресия и други неврологични или психични състояния, чиито симптоми могат да съвпадат с тези на деменция (поставяне на диференциална диагноза).

Образни и лабораторни изследвания

• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) – Ядрено-магнитният резонанс е основен образен метод в диагностиката на деменциите. При болестта на Алцхаймер ЯМР най-често показва атрофия на хипокампа и медиалните темпорални дялове – мозъчни структури, ключови за формирането и съхранението на нови спомени. С напредването на заболяването атрофията може да обхване и други кортикални области, включително париеталните и фронталните дялове. ЯМР има важно значение не само за подкрепа на диагнозата, но и за изключване на други причини за когнитивен упадък, като мозъчни тумори, съдови лезии, хидроцефалия или последици от инсулт.
• Позитронно-емисионна томография – PET оценява мозъчния глюкозен метаболизъм, който е индиректен маркер за невронна активност. При болестта на Алцхаймер се наблюдава характерен модел на хипометаболизъм, най-често в: темпоралните, париеталните и постериорните цингуларни области. Тези метаболитни промени често се откриват преди появата на изразена мозъчна атрофия и могат да подпомогнат ранната диагноза и диференциацията от други деменции.
• Анализ на ликвор (LCR): Анализът на ликвора се извършва чрез лумбална пункция и позволява изследване на биохимични маркери, характерни за болестта на Алцхаймер. Типичният профил включва изменени нива на бета-амилоид (Aβ42) и повишени нива на общ тау и фосфорилиран тау протеин. Тази комбинация от промени отразява процесите на амилоидно натрупване и невродегенерация. Ликворните биомаркери са сред най-добре валидираните биологични маркери за болестта на Алцхаймер и могат да подпомогнат диагнозата, особено в по-ранни или атипични случаи.

Терапия при болестта на Алцхаймер

Понастоящем няма лечение, способно да лекува болестта на Алцхаймер. Терапията е комплексна и включва медикаментозни и немедикаментозни подходи, които се комбинират с цел забавяне на когнитивния упадък, подобряване на функционирането и качеството на живот както на пациента, така и на неговите близки.

Медикаментозна терапия

Медикаментозното лечение не води до излекуване на болестта на Алцхаймер, но може умерено да забави прогресията на симптомите или временно да подобри когнитивното функциониране и поведението. Използват се основно:

• Инхибитори на ацетилхолинестеразата . Ацетилхолинестеразата е ензим, който разгражда невротрансмитера ацетилхолин в синапсите. Ацетилхолинът играе ключова роля в процесите на памет, внимание и учене. При болестта на Алцхаймер настъпва прогресивна загуба на холинергични неврони, което води до намалени нива на ацетилхолин в мозъка. Това допринася за когнитивния упадък, характерен за заболяването и е причината инхибиторите на ацетилхолинестеразата да се използват като симптоматична терапия.
• Мемантин е медикамент, който действа върху глутаматергичната невротрансмисия. Той е неконкурентен антагонист на NMDA-рецепторите, като частично блокира тяхната патологична свръхактивация. При болестта на Алцхаймер се наблюдава нарушена регулация на глутамата, което води до т.нар. ексцитотоксичност – процес на увреждане и загиване на неврони вследствие на свръхактивация на NMDA-рецепторите. Мемантин намалява тази ексцитотоксичност, като същевременно запазва физиологичната глутаматна сигнализация, и по този начин има защитен ефект върху невроните.
• Леканемаб (Leqembi) е нов медикамент с действие насочено срещу бета-амилоидните натрупвания в мозъка при болестта на Алцхаймер. Той е одобрен за употреба в Европейския съюз при пациенти в ранен стадий на заболяването или с леко когнитивно нарушение (ЛКН / MCI) с доказана амилоидна патология, като показва умерено забавяне на когнитивния упадък. Лечението изисква строг подбор на пациентите и проследяване поради възможни нежелани реакции.
• При необходимост се прилагат и медикаменти за контрол на поведенчески и емоционални симптоми (тревожност, депресия, ажитация).

Немедикаментозна терапия и ролята на невропсихолога

Немедикаментозните интервенции са основен и незаменим компонент от терапията при болестта на Алцхаймер. Те имат доказан ефект върху забавянето на функционалния спад, поддържането на остатъчните когнитивни способности и редуцирането на поведенческите симптоми.

Когнитивна стимулация

Когнитивната стимулация представлява структурирани терапевтични занимания, провеждани от клиничен невропсихолог,съобразени със стадия на заболяването, когнитивния профил и индивидуалните възможности на пациента.

Основните цели са:

• активиране и поддържане на запазените когнитивни функции,
• забавяне на когнитивния упадък,
• подобряване на ежедневното функциониране,
• повишаване на чувството за компетентност и самостоятелност.

Какво включва работата на невропсихолога

Невропсихологът съставя индивидуална или групова програма за невропсихологична рехабилитация, която може да включва:

• упражнения за памет (ориентация, асоциации, припомняне, работа с автобиографични спомени),
• стимулиране на вниманието и концентрацията,
• задачи стимулиращи говора (назоваване, разбиране, словесна продукция),
• упражнения за екзекутивни функции (планиране, категоризация, последователност),
• работа върху ориентацията за време, място и личност,
• използване на компенсаторни стратегии (записки, визуални опори, рутини),
• мултисензорна и емоционална стимулация.

Терапията се провежда в подкрепяща и ненатоварваща среда, като се избягва преживяването на неуспех. Акцентът е върху запазените способности, а не върху дефицитите.

Терапевтична работа с близките

Съществена част от немедикаментозната терапия е обучението и подкрепата на близките. Невропсихологът запознава близките с проявите на заболяването, дава насоки за ефективна комуникация, подпомага адаптирането на средата, съдейства за управление на поведенчески трудности. Работата с близките значително намалява стреса и риска от прегаряне на обгрижващите.

Рискови фактори за развитие на болестта на Алцхаймер

Към рисковите фактори спадат още социалната изолация, липсата на интелектуална активност и ниският когнитивен резерв, както и нарушенията на съня, които затрудняват възстановителните процеси в мозъка. Загубата на слух и зрение също е свързана с по-висок риск от когнитивен упадък. Генетичните фактори имат значение при малък процент от случаите (около 1% Алцхаймер с ранно начало), което подчертава ключовата роля на начина на живот, ранната превенция и поддържането на мозъчното здраве.

Превенция на болестта на Алцхаймер

Към момента не съществува сигурен начин за предотвратяване на болестта на Алцхаймер. Научните данни показват, че определени фактори на начина на живот могат да намалят риска или да отложат появата на симптомите, като подпомагат мозъчното и съдово здраве.

Поддържане на умствена активност

Редовните интелектуални занимания – учене на нови умения, четене, решаване на кръстословици, решаване на логически задачи, игри, са свързани с формиране и поддържане на невронни връзки (синапси). Така образуваният когнитивен резерв може да допринесе за по-късна изява на клиничните симптоми на деменция.

Физическа активност

Редовните физически упражнения подобряват сърдечно-съдовата функция, кръвоснабдяването на мозъка и общия метаболизъм. Множество изследвания показват, че физическата активност е свързана с по-нисък риск от когнитивен упадък.

Здравословна противовъзпалителна диета

Храненето оказва значимо влияние върху възпалителните процеси, здравето на кръвоносните съдове и мозъчната функция. Противовъзпалителните хранителни модели, като средиземноморския тип диета, са свързани с по-нисък риск от когнитивно увреждане и деменция. Те включват:

• висока консумация на зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни и бобови култури
• здравословни мазнини (зехтин, ядки, риба)
• ограничаване на наситени мазнини, преработени храни и добавени захари

Подобен хранителен режим подпомага контрола на възпалението, инсулиновата чувствителност и сърдечно-съдовото здраве – фактори, които са тясно свързани с риск от появата на болест на Алцхаймер.

Контрол на артериалното налягане

Артериалната хипертония уврежда кръвоносните съдове, включително тези, които снабдяват мозъка с кислород и хранителни вещества. Добрият контрол на кръвното налягане намалява риска от мозъчни съдови увреждания, които могат да ускорят когнитивния спад.

Контрол на кръвната захар

Повишените нива на кръвна захар, предиабетът и диабетът са свързани с по-висок риск от развитие на болестта на Алцхаймер. Поддържането на нормална гликемия чрез хранене, движение и при нужда медикаменти е важен превантивен фактор.

Контрол на холестерола

Някои научни данни сочат връзка между високите нива на холестерол и риска от болестта на Алцхаймер. Балансирана диета с ниско съдържание на наситени мазнини и, при необходимост, медикаментозно лечение могат да подпомогнат мозъчното и съдовото здраве.

Ограничаване на алкохола

Прекомерната употреба на алкохол е свързана с когнитивно увреждане. Препоръчва се минимална консумация, а при вече развита деменция – пълно избягване, тъй като алкохолът може да влоши когнитивните и поведенческите симптоми.

Социална активност и социални занимания

Редовните социални контакти и участие в социални дейности са свързани с по-нисък риск от когнитивен упадък. Общуването изисква едновременно активиране на памет, внимание, език и емоционална регулация, което подпомага поддържането на когнитивния резерв. Изолацията и самотата, обратно, са асоциирани с по-бързо влошаване на когнитивните функции и по-висок риск от депресия, която сама по себе си е рисков фактор за деменция.

Качествен сън

Добрият и достатъчен сън е от ключово значение за мозъчното здраве. По време на дълбоките фази на съня мозъкът активира т.нар. глимфатична система, чрез която се изчистват метаболитни отпадни продукти, включително бета-амилоиди. Хроничното недоспиване и нарушенията на съня са свързани с повишено амилоидно натрупване и по-висок риск от когнитивен спад. Препоръчва се редовен режим на сън, достатъчна продължителност и своевременно лечение на сънни разстройства (сънна апнея, инсомния).

Ако статията ви е харесала, моля чувствайте се свободни да я споделите, за да достигне до повече хора. Благодаря!

Ако вие или ваш близък имате притеснения, свързани с паметта или когнитивното функциониране, не се колебайте да се свържете с мен за професионална консултация.